Attenzione! Questo form di compilazione è riservato agli utenti non vedenti e non udenti. Tutti gli altri utenti devono fare riferimento ai consueti canali di prenotazione. Tieni a portata di mano la tua impegnativa e inserisci tutti i dati richiesti per inviare la tua prenotazione. Per individuare i dati nella tua impegnativa puoi fare riferimento agli esempi disponibili sotto ogni campo di compilazione: "Esempio Impegnativa rossa (RUR)" e "Esempio Impegnativa bianca (NRE)". Nome Cognome Codice fiscale Numero telefonico di reperimento Indirizzo e-mail Numero impegnativa? Esempio Impegnativa rossa (RUR) | Esempio Impegnativa bianca (NRE) Prestazione Esempio Impegnativa rossa (RUR) | Esempio Impegnativa bianca (NRE) Priorità? - Scegliere -U - Nel più breve tempo possibile (Entro 72 ore)B - Entro 10 giorniD - Entro 30/60 giorniP - Programmabile Esempio Impegnativa rossa (RUR) | Esempio Impegnativa bianca (NRE) Esenzione Esempio Impegnativa rossa (RUR) | Esempio Impegnativa bianca (NRE) Quesito diagnostico Esempio Impegnativa rossa (RUR) | Esempio Impegnativa bianca (NRE) Data dell'impegnativa Esempio Impegnativa rossa (RUR) | Esempio Impegnativa bianca (NRE) Nome e cognome del medico prescrittore Esempio Impegnativa rossa (RUR) | Esempio Impegnativa bianca (NRE) Hai bisogno di un accompagnatore? Sì No Altro… Enter other… Hai bisogno della golf car? Sì No Altro… Enter other… Eventuali note Con riferimento all'informativa, acconsento al trattamento dei dati personali ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 del Regolamento (UE) 2016/679 del Parlamento e Consiglio Europeo del 27/04/2016. Informativa per il trattamento dei dati personali del paziente (Regolamento UE 2016/679 del 27/4/2016) Con riferimento all'informativa do il consenso a ricevere in automatico e gratuitamente via e-mail comunicazioni istituzionali sull'attivazione di nuovi servizi, l'organizzazione di eventi e altre informazioni utili relative all'attività dell'azienda ospedaliera.
